Definitionen

Was bedeutet der Begriff Verhinderungspflege und wer hat Anspruch auf Verhinderungspflege?

Ihr pflegebedürftiger Angehöriger kann nur Leistungen der Verhinderungspflege in Anspruch nehmen, wenn er Leistungen des Pflegegrads 2 bis 5 erhält und Sie ihn mindestens sechs Monate in seiner Wohnung versorgt und betreut haben. Personen ohne einen anerkannten Pflegegrad oder mit Pflegegrad 1 erhalten keine Verhinderungspflege.

Damit Sie sich von der anstrengenden Pflege- und Betreuung Ihres Angehörigen erholen können, können Sie bis zu sechs Wochen im Jahr die Leistungen der Verhinderungspflege (1.612 Euro) nutzen, entweder für einen Urlaub von der Pflege oder für stundenweise Auszeiten über das Jahr verteilt.

Wer hat Anspruch auf Kurzzeitpflege?

Anspruch auf Kurzzeitpflege haben alle anerkannt Pflegebedürftigen mit Pflegegrad2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5 sowie Menschen, die durch eine Krankheit oder einen Unfall plötzlich pflegebedürftig sind und Kurzzeitpflege benötigen.

Was bedeutet der Begriff Kurzzeitpflege und wer hat Anspruch auf Kurzzeitpflege?

Die Kurzzeitpflege ist auf eine Dauer von 56 Tage im Jahr beschränkt, für diese Zeit übernehmen die Pflegekassen die Kosten einer stationären Unterbringung. Die Kurzzeitpflege kann zusätzlich mit der Verhinderungspflege kombiniert werden. Was ist der Unterschied zwischen Kurzzeitpflege und Verhinderungspflege? Im Gegensatz zur Verhinderungspflege ist eine Kurzzeitpflege zu Hause nicht möglich. Kurzzeitpflege kann laut Definition nur in einer entsprechenden Pflegeeinrichtung wie einem Pflegeheim durchgeführt werden und ist zu Hause nicht möglich.

Was bedeutet der Begriff Pflegebedürftigkeit?

Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.

Leistungen der Pflegeversicherung

Unabhängig davon, welcher Pflegegrad ein Versicherter hat, kann er sich entscheiden, welche Art von Leistung er in Anspruch nehmen möchte.
Mit dem Pflegegrad wird dem Versicherten ein Budget zur Verfügung gestellt, auf das der Versicherte auf verschiedene Weise zugreifen kann.

1. Geldleistungen
Mit einer Geldleistung ist das Pflegegeld gemeint. Dies ist der Betrag, der direkt auf das Konto des Versicherten ausgezahlt wird. Der Pflegebedürftige soll damit die Möglichkeit haben seinen ehrenamtlichen Helfern eine Art Anerkennung geben zu können.
Seit 1. Januar 2017 wird folgendes Pflegegeld ausgezahlt:

  • Pflegegrad 1 – 125 Euro monatlich
  • Pflegegrad 2 – 316 Euro monatlich
  • Pflegegrad 3 – 545 Euro monatlich
  • Pflegegrad 4 – 728 Euro monatlich
  • Pflegegrad 5 – 901 Euro monatlich

2. Sachleistungen
Unter einer Sachleistung wird der Betrag verstanden, den ein ambulanter Pflegedienst oder eine professionelle Pflegekraft der Pflegeversicherung in Rechnung stellen kann. Der monatliche Satz für Sachleistungen ist höher, weil Pflegedienste oder Einzelfachkräfte mit entsprechender Infrastruktur und Gehalt bezahlt werden müssen, während die privaten Pflegekräfte als ehrenamtliche Helfer angesehen werden.
Die Sätze für Pflegesachleistungen sind seit 1. Januar 2017 wie folgt:

  • Pflegegrad 1 – 125 Euro monatlich
  • Pflegegrad 2 – 689 Euro monatlich
  • Pflegegrad 3 – 1298 Euro monatlich
  • Pflegegrad 4 – 1621 Euro monatlich
  • Pflegegrad 5 – 1995 Euro monatlich

Der Versicherte kann hierbei entscheiden, welche Leistungen er konkret für dieses Geld in Anspruch nimmt. Hierfür bieten die Pflegedienste sogenannte Pakete aus Einzelleistungen an, die mit den gesetzlichen Verrichtungen übereinstimmen, die beim Hausbesuch vom Gutachter einzeln betrachtet worden sind.

3. Kombileistungen
Die Kombileistungen stellen eine Kombinationsleistung aus Geld- und Sachleistungen dar. Sie können dann genutzt werden, wenn beispielsweise ein Pflegedienst einmal die Woche zum Waschen kommt und somit die möglichen Sachleistungen nicht ausschöpft. Das übrig gebliebene Geld wird dann dem Versicherten prozentual als Pflegegeld ausgezahlt. Beansprucht also der Pflegedienst 50 % seines Budgets, so bekommt der Pflegebedürftige 50% seines Pflegegeldes ausgezahlt.

4. Vollstationäre Pflege
Die Versorgung von pflegebedürftigen Menschen in einem Alten- oder Pflegeheim ist per Gesetz nachrangig, das heißt, es handelt sich hierbei um die letzte aller Möglichkeiten.
Die Kosten einer solchen Einrichtung setzen sich aus drei Teilen zusammen: den Pflegekosten, den Investitionskosten und den Kosten für Unterkunft und Verpflegung. Die Pflegeversicherung zahlt nur für die reinen Pflegekosten.

Was ist der Unterschied zwischen Kurzzeit- und Verhinderungspflege?

Neben der Kurzzeitpflege, die Bedürftige bis zu 56 Tage im Jahr in Anspruch nehmen können, steht Pflegebedürftigen der zusätzlich eine sog. Verhinderungspflegeoder Ersatzpflege zu. Der Unterschied zwischen Kurzzeitpflege und Verhinderungspflege gestaltet sich wie folgt:

  • Im Gegensatz zur Kurzzeitpflege wird Verhinderungspflege zu Hausegeleistet. Dabei werden Sie als pflegender Angehöriger durch eine Ersatzperson vertreten, die entweder tage- oder stundenweise angefordert werden kann. Dafür kommen Angehörige, Bekannte oder professionelle Pflegekräfte in Frage. Die Kurzzeitpflege ist zu Hause nicht möglich.
  • Verhinderungspflege wird im Gegensatz zur Kurzzeitpflege bis zu sechs Wochen im Jahr bezuschusst, dafür gibt es einen Pauschalbetrag von 1.612 Euro.
  • Anders als bei der Kurzzeitpflege wird Verhinderungspflege nur gewährt, wenn Sie als Pflegender davor bereits sechs Monate im Einsatzwaren.

Wird die Verhinderungspflege von Verwandten ersten und zweiten Grades übernommen, zahlen die Pflegekassen maximal das 1,5-fache des Pflegegeldesaus. Geht die Ersatzpflege mit Verdienstausfällen einher, gibt es bis zu 1.612 Euro.

Wer darf Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen?

Damit Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) bezogen werden können, müssen allgemeine Leistungsvoraussetzungen erfüllt werden. Nur das Vorliegen eines Pflegegrades begründet noch keinen Anspruch auf Pflegeleistungen. Die allgemeinen Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch auf Pflegeleistungen werden folgend beschrieben.

Versicherungsverhältnis

Als Grundvoraussetzung, dass Leistungen nach dem SGB XI bezogen werden können, ist das Bestehen eines Versicherungsverhältnisses erforderlich. Grundsätzlich folgt die Versicherungspflicht in der Sozialen Pflegeversicherung der Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Der versicherungspflichtige Personenkreis ist in den §§ 20 bis § 26 SGB XI definiert. Um versicherungspflichtige Personen handelt es sich beispielsweise um gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Angestellte und Arbeiter und um Bezieher von Arbeitslosengeld nach dem SGB III. Aber auch Künstler und Publizisten, krankenversicherungspflichtige Rentenbezieher und Rentenantragsteller, Jugendliche, Rehabilitanden und freiwillige Mitglieder der Krankenkasse werden vom Versicherungsschutz erfasst.

Ebenfalls kann sich ein Versicherungsschutz im Rahmen einer Familienversicherung für Ehegatten, Lebenspartner und Kinder der Mitglieder ergeben; der Anspruch auf die Familienversicherung ist in § 25 SGB XI geregelt.

Allgemein kann festgehalten werden, dass Pflichtversicherte, freiwillig Versicherte, Familienversicherte und sonstige Personen in der Sozialen Pflegeversicherung versichert sind und damit einen grundsätzlichen Leistungsanspruch ableiten können. Als sonstige Personen gelten Personen, die weder gesetzlich noch privat krankenversichert sind und Ansprüche auf Sonderversorgungssystemen ableiten, wie beispielsweise Soldaten.

Antragstellung

Bei den Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung handelt es sich um Antragsleistungen. Das bedeutet, dass für den Anspruch auf Pflegeleistungen entsprechend § 33 SGB XI in Verbindung mit § 19 Satz 1 SGB IV (Viertes Buch Sozialgesetzbuch) ein Antrag gestellt werden muss.

Einen Antrag auf Pflegeleistungen können der Versicherte selbst bzw. deren gesetzlicher Vertreter, Betreuer, Vormund oder ein Bevollmächtigter stellen. Auch die der Pflegekasse zugehende Information von Dritten wird als Antrag gewertet, sofern der Versicherten nichts Gegenteiliges erklärt. Als Antrag wird grundsätzlich bereits jede Information von Dritten gewertet, da im Sozialrecht der Grundsatz der freien Beweiswürdigung gilt. Gerade im Pflegebereich hat dies eine große Bedeutung, da es meist die Situation der pflegebedürftigen Menschen es mit sich bringt, dass diese selbst keinen Antrag (mehr) stellen können.

Erfüllung Vorversicherungszeit

Auch wenn für einen Versicherten die Voraussetzungen für die Zuordnung zu einem Pflegegrad vorliegen, muss eine Mindest-Versicherungszeit in der Sozialen Pflegeversicherung bestehen, bis die Leistungsgewährung erfolgen kann. Die erforderliche Vorversicherungszeit für den Anspruch auf Pflegeleistungen ist in § 33 Abs. 2 SGB XI geregelt. Danach besteht ein Anspruch auf Pflegeleistungen dann, wenn der Versicherten vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre in den letzten zehn Jahren Mitglied oder familienversichert war.

Die erforderliche Vorversicherungszeit von zwei Jahren innerhalb der letzten zehn Jahre vor Antragstellung gilt seit dem 01.07.2008. Bei einer Antragstellung in den folgenden Zeiträumen galt eine abweichende Vorversicherungszeit:

Die Vorversicherungszeit ist in Jahre, Monate und Tage umzurechnen. Dabei ist ein Kalendermonat mit 30 Tagen und ein Teilmonat mit den tatsächlichen Tagen zu berücksichtigten. Ein Kalenderjahr wird immer mit 365 Tagen berücksichtigt.

Sollte bei der Berechnung der Vorversicherungszeit eine Lücke von maximal einen Monat vorhanden sein, ist dies für die Beurteilung unschädlich. Dies deshalb, weil auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung Versicherungslücken im Rahmen eines nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V unschädlich sind und auch hier der Grundsatz anzuwenden ist, dass die Pflegeversicherung der Krankenversicherung folgt.

Wird die Vorversicherungszeit von familienversicherten oder versicherungspflichtigen Kindern nicht selbst erfüllt, gilt die Vorversicherungszeit dennoch als erfüllt, wenn diese von einem Elternteil erfüllt wird (s. hierzu Urteil des Bundessozialgerichts vom 19.04.2007, Az. B 3 P 1/06 R).

Sollten Zeiten einer freiwilligen Weiterversicherung entsprechend § 26 Abs. 2 SGB XI vorliegen, werden diese für die Berechnung der Vorversicherungszeit berücksichtigt.

In den Fällen, in den in der Sozialen Pflegeversicherung Versicherungspflicht eintritt, kann ein privater Pflegeversicherungsvertrag gekündigt werden. Die Zeit bei der privaten Pflegeversicherung kann bei der Vorversicherungszeit angerechnet werden, die bis zum Beginn der Versicherungspflicht in der Sozialen Pflegeversicherung ununterbrochen bestand. Das bedeutet, dass die Zeiten der privaten Pflegeversicherung nicht angerechnet werden können, wenn das Versicherungsverhältnis in der Sozialen Pflegeversicherung nicht aufgrund einer Versicherungspflicht zustande kommt. Ebenfalls kann es zu keiner Anrechnung kommen, wenn die private Pflegeversicherung nicht bis zum Beginn der Versicherungspflicht in der Sozialen Pflegeversicherung andauerte, z. B. weil zwischenzeitlich ein Auslandsaufenthalt stattgefunden hat.

Sofern ein Versicherter Leistungen der Pflegeversicherung beantragt und sich herausstellt, dass die erforderliche Vorversicherungszeit nicht erfüllt wird, weist im Regelfall die zuständige Pflegekasse darauf hin wann diese bei fortlaufender Versicherung erfüllt ist.

Was sind Verrichtungen im täglichen Leben?

Die Hilfe, die durch die Pflegeversicherung ermöglicht werden kann umfasst 4 Bereiche:

1. Körperpflege. Hierzu zählen Waschen, Duschen, Baden, Mundhygiene, Haarpflege, Rasieren sowie Darm- und Blasenentleerung.

2. Ernährung beinhaltet die mundgerechte Zubereitung und Aufnahme der Nahrung.

3. Mobilität: Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung stehen hier im Mittelpunkt der Unterstützung.

4. Hauswirtschaftliche Versorgung beschreibt alle regelmäßig anfallenden Aufgaben zur Bewirtschaftung des Wohnraums. Hierzu wird Einkaufen, Kochen, Wohnungsreinigung, Abwasch, Heizen und Wäsche waschen gezählt.

Was passiert, wenn Rente und Leistungen der Pflegeversicherng nicht genügen, um das Heimentgeld zu decken?

Reichen Einkommen und Vermögen zusammen mit den Zahlungen der Pflegekasse und dem Pflegewohngeld nicht aus, um die gesamten Heimkosten zu finanzieren, steht Heimbewohnern „Hilfe zur Pflege“ durch das Sozialamt zu.

Nähere Informationen darüber erhalten Sie beim örtlichen Sozialamt und bei den Pflegestützpunkten, die es in fast allen Bundesländern gibt.

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